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REDUCCION
DE DAÑOS EN USUARIOS DE DROGAS EN LATINOAMERICA; DIFICIL, POSIBLE Y NECESARIO
Silvia
Inchaurraga *
“Seamos
realistas, ...
pidamos
lo imposible” Mayo´68
INTRODUCCION
En este fin de milenio definitivamente el consumo y la
adicción a drogas toman nuevas formas. Son tiempos de SIDA. Son tiempos
en que los problemas ocasionados por las condiciones en que los sujetos
consumen drogas se han demostrado mayores que los problemas ocasionados
por la droga misma. Condiciones de ilegalidad, marginalidad y estigmatización.
Condiciones de insalubridad y desinformación.
Los altos índices de problemáticas sociales y de salud
en los usuarios de drogas en Latinoamérica, la alta incidencia del HIV/SIDA
en usuarios de drogas por vía endovenosa particularmente en los países
del Cono Sur y la baja adhesión en general de los sujetos usuarios de
drogas a programas asistenciales basados en la abstinencia y a instituciones
llamadas de “alto nivel de exigencia” dan cuenta de los fracasos de la
políticas públicas en el área.
Esta realidad nos interpela a buscar nuevas respuestas,
respuestas que sólo pueden pensarse desde una lógica diferente. Desde
el respeto a las diferencias y los derechos humanos de todos los ciudadanos,
consuman o no drogas y desde una política de salud incluyente y no excluyente,
que resuelva o al menos reduzca los problemas y los daños y que fundamentalmente
no los incremente. LA
POLITICA OFICIAL LATINOAMERICANA EN MATERIA DE DROGAS Y SUS MITOS
En Latinoamérica la política
oficial en drogadependencias es una política que podría definirse como
represiva y abstencionista y que se apoya en cuatro mitos básicos.
El primero es que la
droga es la causa de la drogadependencia, lo que sitúa el eje de la cuestión
en la sustancia a la que se demoniza y persigue, y con ella a los que
las consumen. Obviamente si la causa del problema es la droga, en la abstinencia
se sitúa la solución.
El segundo es que los
drogadependientes son delincuentes, lo que permite asociar arbitrariamente
droga-delito-inseguridad, y circularmente entonces justificar legislaciones
que penalizan conductas individuales, estigmatizando al sujeto y convirtiéndolo
así en un delincuente. Este es el caso de la legislación argentina, la
ley 23.737 legitima la realidad que construye desde sus supuestos, aleja
al consumidor de drogas y al drogadependiente del sistema de salud, marginándolo
también de las posibilidades de prevención del HIV/SIDA entre tantas cosas.
Colombia que ha despenalizado el consumo en pequeñas cantidades se presenta
como única exepción en Latinoamérica a este discurso. El
tercer mito es que el drogadependiente, lo sepa o no, busca su muerte.
Esto se sostiene en un estereotipo psicopatológico que identifica a las
drogadependencias con el campo de las perversiones y en la articulación
teleológica droga-SIDA. Esta concepción sitúa al daño como inevitable.
Si él busca la muerte, sólo nos cabe la resignación desde la impotencia.
Si, incluso se le adiciona algún significado de castigo a esta muerte,
la que se presentifica como “merecida”, (“él se lo buscó, que se joda!”)
sólo resta la venganza.
Pero
como dice Thomas Szasz : "A pesar de toda
la retórica en contrario, nadie es o puede ser asesinado por un droga
ilegal. Si una persona muere como resultado de utilizar una droga es porque
ha escogido hacer algo peligroso: la droga escogida puede ser cocaína
o cytoxan; el riesgo en que elige incurrir puede estar motivado por la
presión de los compañeros o la presión del cáncer. En ambos casos la droga
puede matarle. Algunas muertes atribuídas al uso de drogas pueden ser
accidentes (por ejemplo, una inadvertida sobredosis), algunas pueden ser
suicidios indirectos (jugando a la ruleta rusa con drogas desconocidas);
y algunas pueden ser suicidios directos (sobredosis deliberada). (Szasz,
1993)
El cuarto mito es que es la droga lo que causa el SIDA,
lo que justifica la obsoleta categoría de “grupo de riesgo” que continúa
estigmatizando y avala los mensajes del tipo: “La mejor manera de prevención
del SIDA es no drogarse”. Esto, a la vez que oculta una verdad: el
HIV/SIDA se transmite por el uso compartido de los equipos de inyección
infectados y no por el consumo mismo de drogas, sea esta cúal fuere, y
por la vía que fuere.
Este imaginario resiste a la noción de que el riesgo tiene que ver con
lo que un sujeto hace, con sus conductas y no con lo que un sujeto es.
En todo caso, se trata de grupos en riesgo, de situaciones de riesgo,
y estas situaciones se definen en acto, a partir de las acciones, y no
a priori, a partir de una identidad adquirida o asignada socialmente.
Esta alternativa permite las intervenciones psi.,las intervenciones sociales,
en oposición con la otra que justifica la marginación, la discriminación
y la exclusión. Si
interrogamos al discurso hegemónico que circula en este sentido, encontramos
que el consumo de drogas independientemente de su vía de administración
se ha constituído en conducta de riesgo en sí misma, pero además, "potenciadora
de tendencias autodestructivas","desencadenante de actos suicidas",
“determinante de conductas promiscuas". Este discurso se sostiene
en el imaginario de que es la droga (cualquiera sea: cocaína, marihuana,
alcohol...) la responsable de las conductas de riesgo o arriesgadas de
un sujeto, encubriéndose la dimensión de la responsabilidad. El
Psicoanalisis nos aporta el concepto de "responsabilidad subjetiva"
que nos permite pensar que no es la droga la causa de la drogadependencia,
como no lo es de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana,
pero que tampoco puede considerarse a las condiciones en que un sujeto
se inyecta la sustancia, omitiéndolo a este.
Este cuarto mito es un
reflejo especular del primero y también enmascara el quid de la cuestión:
el sujeto y su posición ante la droga, ante los riesgos, ante la vida
y la muerte. EL
SUJETO Y LA CULTURA Entre
el modelo de abstinencia y el de reducción de daños es sin duda este último
el que otorga mayor responsabilidad al sujeto en relación con sus actos
y decisiones, no obstante presentarse frecuentemente esta responsabilidad
con el sentido de "conciencia". Se trata aquí de ser conciente/responsable
de lo que hace, y la idea es que dado que el sujeto drogadependiente puede
"elegir", es deber del sistema de salud presentarle opciones.
Entre la evanescencia del sujeto de los modelos de abstinencia y la presencia
de un sujeto autónomo e indiviso puede situarse otra perpectiva para desde
la misma reformular algunos aspectos del modelo reductor de daños, sus
alcances y efectos sociales incluyendo la subjetividad. Coincidimos
en que es deber del sistema de salud presentarle opciones al sujeto, esto
aún cuando el sujeto no siempre pueda elegir. El sujeto es un sujeto dividido,
sujeto del inconciente, sujeto derivado del discurso que se constituye
desde un orden de lenguaje. A partir de Freud con el descubrimiento del
inconciente se produjo la ruptura con la noción de individuo agente; el
"ello" habla. Se trata por tanto de un sujeto al que siempre
le falta la palabra para poder decirlo todo. Si bien el yo siempre sostiene
la ilusión de saber lo que dice y lo que hace, siempre dice algo más que
desconoce, porque lo que desconoce es la determinación del inconciente
en su palabra. Las
vacilaciones de la noción de responsabilidad, sobre las que dice Lacan
(ue el Psicoanálisis puede aclarar, implican la posibilidad de reformular
este concepto más allá de las leyes sociales y el discurso de la Criminología.
Hay una responsabilidad ligada al acto y su valoración/sanción según las
leyes sociales pero hay también otra responsabilidad ligada al sujeto.
Por ello la implicación subjetiva en un acto ilegal o delictivo tiene
fundamental valor, así como valor tiene la implicación del sujeto en todo
acto que realice. La
culpa tiene también entonces una doble vertiente; la vertiente de la
culpabilidad social en función de la legislación vigente en cada cultura
y la vertiente de la culpabilidad subjetiva que Lacan sitúa en relación
a las leyes del superyo (Lacan, 1985) Por
tanto debemos situar en el sujeto la cuestión de si se abstiene o no de
consumir drogas, de si transgrede o no la ley, o de si se ocupa o no de
reducir los daños relacionados con su consumo. Sigmund
Freud descubrió el Inconciente y su determinismo y develó
como la mitología y la tragedia lo metaforizaron en la antiguedad como
"destino". A partir de Freud entonces, el destino tiene
a un sujeto por actor y por autor, aunque el sujeto nada sepa de él y
este lo gobierne en mayor o menor medida. Desde aquí el sujeto se convierte
en responsable de su destino. Transmitir
a la población de usuarios de drogas inyectables que si se inyectan no
compartan las agujas ni las jeringas puede evaluarse como un mensaje paternalista,
no obstante digamos que desde lo social significa pensar que existen márgenes
de elección para el sujeto entre compartir o no compartir, cuidarse o
no cuidarse, en el que algunos sujetos pueden situarse. Evaluar en cambio
a este mensaje como inútil, es anular ese márgen y estereotipar la problemática
articulando teleológicamente adicción a drogas y desafío o intento de
muerte. Esto
se anuda con una reflexión hecha en otra parte sobre que así como droga
no es necesariamente sinónimo de SIDA, tampoco lo es de muerte. Así como
hay quienes juegan con la muerte y la buscan y hay quienes juegan con
la muerte y la encuentran, hay quienes juegan con las drogas a secas. Freud,
con su teoría de las pulsiones nos explicó la paradógica relación entre
lo que la civilización quiere evitar y lo que ella misma produce. Así,
puede afirmarse que el SIDA es el actual semblante del mal, que en la
época freudiana representaba la guerra. Pero si bien es falso que cada
uno quiera su bien y trate de evitar el mal, también es falso -como universal-
su opuesto. Por lo tanto, sin caer en el lugar común de tratar de racionalizar,
educar o domesticar a la pulsión, sostengo que la información sobre los
riesgos de transmisión del SIDA no siendo suficiente, no deja de ser necesaria.
Y que si bien sus efectos en la subjetividad sólo podrán evaluarse caso
por caso, sus efectos sociales pueden anticiparse. En este punto se trata
de la articulación entre las políticas de salud y el orden de la subjetividad. El
SIDA puede ser una marca, una especie de tatuaje hecho en la sangre. Por
haber gozado mucho con las drogas, SIDA puede ser el nombre que
adquiere un sujeto o puede ser el precio que paga un sujeto. Por lo tanto
puede tener un sentido de recompensa o de castigo. Algunos pacientes drogadependientes
muestran esta marca con orgullo, otros la esconden con verguenza.
Es a estos a quienes dificulta su vida cotidiana; tener relaciones sexuales
con o sin preservativo, compartir el ritual de drogarse, socializarse,
seguir viviendo. Sin
entrar en cuestiones teórico-clínicas sobre las estructuras psicopatológicas,
puede decirse que entre las viscisitudes de un sujeto que no sabe y un
sujeto que no quiere saber o entre las de un sujeto que busca y un sujeto
que calcula los riegos, los matices son infinitos. La cuestión está en
considerar que ningún mensaje así como ninguna estrategia puede ser para
todos. Será para algunos. Transmitir información sobre los riesgos de
la reutilización de agujas y jeringas podrá posiblemente ser objeto de
utilidad para -los menos- los que no saben, de malestar o indiferencia
para los que no quieren saber, de burla para los que buscan estos riesgos
y gozan con ellos y de sorpresa para los que los calculan. Pero en el
contexto de tantas campañas masivas que no sirven a nadie, que sirva al
menos a algunos justifica su utilización. La
drogadependencia es un problema del sujeto y de la cultura, por eso es
que debemos interrogar su incidencia en el primero -donde hablar de sujeto
es hablar de cada sujeto- para formular aportes a lo social. Pero también
es necesario interrogar su incidencia en la cultura y reivindicar
los efectos sociales de ciertos mensajes y de ciertas políticas de salud,
que sin estigmatizar ni juzgar, se ocupan de reducir riesgos y daños para
formular aportes a la clínica del sujeto. El
MODELO RE REDUCCION DE DAÑOS
La reducción de daños es una política de salud que
apunta a la disminución de las consecuencias negativas del consumo de
drogas, a diferencia de la política llamada de abstinencia que se dirige
exclusivamente a la disminución del consumo de drogas. Estas consecuencias,
estos daños, pertenecen tanto al campo de lo social: marginación, criminalización,
estigmatización como al campo de la salud: infecciones varias, hepatitis,
sobredosis y fundamentalmente el SIDA. Indudablemente estos daños se potencian
unos a otros. Este
modelo se define a partir de la imposibilidad actual, transitoria
o permanente, de evitar el uso de drogas y del reconocimiento del derecho
del sujeto a continuar con él y la necesariedad de minimizar el daño que
dicho consumo produce en el sujeto y/o en otros. Se
han venido haciendo cada vez más evidentes en los últimos tiempos las
problemáticas ocasionadas en los sujetos drogadependientes no ya por el
consumo de drogas en sí mismo, sino por las características de dicho consumo.
Los datos epidemiológicos confirman que la transmisión sanguínea del HIV
ha aumentado en Argentina (42%), Uruguay (33%) y Brasil (29%) a expensas
del uso compartido de los equipos de inyección entre los drogadependientes.
Además de las infecciones y enfermedades asociadas al consumo intravenoso,
es de señalar las connotaciones sociales de la drogadependencia; marginalidad,
articulación con la problemática de los “chicos de la calle”, criminalización,
estigmatización, prostitución que dan la mayor visibilidad social al problema
de la droga en Latinoamérica. El modelo de reducción de daños es de esta
manera, tanto una política social como una política de salud. Esta
concepción reconoce la existencia de consecuencias negativas del consumo
de drogas, consecuencias que no son por tanto la drogadependencia y que
se muestran en el área de la salud y en lo social. Se dibuja aquí una
otra axiología. Si para la concepción que sostiene al modelo de
abstinencia es la droga la causa de la drogadependencia y es esta su consecuencia
negativa, para esta concepción la droga es el objeto de una práctica
de consumo de un sujeto y depende de las condiciones en que el sujeto
realice dicha práctica, la naturaleza de sus consecuencias.
La reducción de daños abarca variados programas o estrategias
que están siendo aplicados en todo el mundo. Los más difundidos son los
programas de cambio de jeringas y los programas de sustitución para los
adictos a los opiáceos. Estos son también los programas más resistidos
en Sudamérica, donde en la actualidad sólo Brasil está implementando programas
de cambios de jeringas en los estados de Río de Janeiro, San Pablo, Rio
Grande do Sul y Bahia.
Pero la reducción de daños abarca también la educación
e información. Por una parte de los usuarios sobre las formas de desinfección
de los equipos de inyección, riesgos de sobredosis, efectos de las drogas
y formas seguras de inyección. Por otro lado, de la comunidad general
para evitar la marginación de estos sujetos y su consiguiente distanciamiento
del sistema de salud. Incluye también el trabajo de calle para establecer
contacto con la mayor cantidad posible de usuarios de drogas y la implementación
de instituciones asistenciales públicas abiertas, con objetivos intermedios,
dispuestas a escuchar y tratar a las personas estén o no abstinentes de
drogas.
OBSTACULOS A LA REDUCCION DE DAÑOS
“ Y soportar la vida sigue siendo
el primer deber de todo ser vivo.
(...) Si vis vitam, para mortem.
Si quieres soportar la vida,
prepárate para la muerte".
Sigmund Freud. 1915. En
general Europa ha modificado en la década de los '90 las políticas absolutistas
de lucha contra la droga. Para esto ha sido determinante la repercución
del SIDA. Por esto los modelos de reducción de daños y las instituciones
de salud con objetivos intermedios. Pero Latinoamérica parece insistir
aún hoy con las utopías de la década del '80, defendiendo la clínica de
la abstinencia y no del sujeto, salvo pocas excepciones. Las
objeciones a los programas de reducción de daños en Latinoamérica pueden
resumirse en algunas representaciones sociales, cuya construcción permite
sostener la defensa del modelo de abstinencia. 1)
Los mitos sobre la droga En
primer lugar la asociación ya mencionada entre consumo de drogas y muerte,
a través del concepto de “tendencias autodestructivas” y de la
articulación entre uso compartido de los equipos de inyección y conducta
ordálica y en segundo lugar la articulación entre droga y HIV/SIDA, donde
se sitúa a la droga en un orden de causalidad independientemente de la
vía de administración de la misma. 2)
Los miedos a la legalización Una
de las más significativas razones de la desconfianza en el modelo de reducción
de daños se halla en su supuesta relación con la legalización de la droga
y la frecuente injusta acusación de “hacer apología de la droga”. Esto,
en realidad encubre el temor a que este modelo ablande las políticas legislativas
en la materia y se constituya en una vía regia a la legalización, en tanto
se sostiene que toda intervención que no se dirija a la abstinencia favorece
e incentiva el consumo. Contrariamente
a lo que suele suponerse, el modelo de reducción de daños puede o no ser
sostenido desde una política de legalización de las drogas. La LIA (Liga
Internacional AntiProhibicionista) habla de "aprender a drogarse",
pero también variadas Organizaciones No Gubernamentales en el mundo defienden
los derechos de los consumidores de drogas -y no sólo los derechos de
los consumidores de drogas a las drogas- situando entre ellos al saber
sobre los riesgos que este consumo implica. Y muchos Estados y sus instituciones
asistenciales para drogadependientes se ven en la actualidad, con la incidencia
del SIDA, interpeladas a evaluar los alcances y posibilidades de estas
estrategias. Un ejemplo es Brasil que muestra las contradicciones de una
política de salud que aceptó tempranamente el debate sobre los programas
de jeringas, llegando incluso a legalizarlos e implementarlos como parte
de la política oficial en algunos estados y una política legislativa represiva,
que inclusive hoy defiende las incumbencias de la Policía Militar sobre
la Secretaria de drogas: actualmente llamada Secretaria Nacional AntiDrogas
(SENAD). No
obstante, diría que las exepciones confirman la regla y este modelo es
dificilmente compatible, con la penalización del consumo de drogas (o
digamos mejor que si se hace compatible con ella, es no sin dificultades
y problemas). Justamente este modelo debe tener por objetivo paliar también
los efectos negativos de la misma. Reducción de daños implica necesariamente
también reducción de los daños sociales y subjetivos relacionados con
la penalización de la tenencia para consumo personal. Entre los daños
a reducir figura la criminalización; evitar la transformación de un consumidor
de drogas, o de un drogadependiente en un delincuente. Por tanto no se
trata solamente de riesgos en cuanto a la salud como en la sobredosis
o el HIV/SIDA por ejemplo, si no también en cuanto a lo social.
Aunque muchos no acuerden en que la legalización del cultivo, producción
y comercialización sea la solución, sin embargo, muchos de quienes sostenemos
los principios de la reducción de daños consideramos que es indiscutible
que los mayores y más perjudiciales daños son los ocasionados por la prohibición
misma y no por las drogas. 3)
El mito de la heroína Con
frecuencia, la reducción de daños y especialmente los programas
de jeringas se asocian, a través del mecanismo de proyección, con
realidades ajenas, europeas o norteamericanas y con una droga en cuestión:
la heroína. Sin embargo en nuestro medio el uso intravenoso de cocaína
debiera ser objeto de una más detenida reflexión. Ya que esta sustancia,
a diferencia de la heroína llega a ser inyectada hasta veinte veces al
día, lo que potencia proporcionalmente los riesgos de infección en relación
al uso compartido de agujas y jeringas contaminadas. 4)
La jeringa: objeto “tabú” Una
de las más mentadas razones de la oposición al modelo de reducción de
daños es su asimilación exclusiva a los programas de distribución o cambio
de jeringas. Se trata indudablemente de un argumento reduccionista.
Este recurso tiene dos cuestionamientos fundamentales,
el primero lo comparte con el modelo en general y es que fomentaría el
consumo, el segundo es que la entrega de jeringas no garantizaría su uso
personal y exclusivo. Algunos argumentan "El rito del drogarse
se acompaña de la posibilidad de compartir las agujas". Sin embargo
se ha demostrado ampliamente que la
asistencia a los cambios de jeringas y el aumento de la disponibilidad
de las mismas está asociada con una disminución de riesgos como es la
disminución del uso compartido y una disminución de daños, como menor
incidencia del HIV y mayor acceso a los servicios de salud. (Wodak, 1998;
O´Hare, 1998).
La pregunta se impone. Cuánto tiempo más se resistirá a
la implentación de los programas de distribución o cambio de jeringas,
en por ejemplo países como Argentina, con tan altos niveles de seropositividad
HIV en usuarios de drogas inyectabless y miles de adictos á drogas inyectables
compartiendo y reutilizando los equipos e inyectándose en condiciones
antihigiénicas?.
En 1996, Peter Lurie y Ernrest Drucker estimaron el número
de infecciones por HIV asociadas con la oposición del gobierno de los
Estados Unidos a los programas de jeringas. Estimaron que entre 4.000
y 10.000 usuarios de drogas inyectables no se habrían infectado con el
HIV en los Estados Unidos, si hubieran tenido acceso a “jeringas limpias”
(Lurie y Drucker, 1997). Podríamos preguntarnos qué resultados podrían
darnos estudios similares en Latinoamérica. Los resultados seguramente
nos horrorizarían.
Algunos impugnan a los programas de cambio de jeringas diciendo que estos
serían sólo útiles en poblaciones adictas a opiáceos, sin embargo ya se
ha comprobado la efectividad de los programas en las poblaciones usuarias
de cocaína. (Fischer, 1997) Otros los rechazan con el simple argumento
del “Acá no se puede”, sin embargo un país latinoamericano, nuestro vecino
Brasil los viene implementando y valorando con éxito desde hace
varios años. (Bastos, 1996) Otros insisten con que el problema no es el
consumo endovenoso, quizás engañados por el fragmento de realidad que
se les da a ver: aquel sujeto, con frecuencia simplemente un consumidor
ocasional que llega a las instituciones de salud.
¿No es tiempo acaso de develar la cuestión y analizar seriamente
cúal sería la forma de implementar programas de cambio de jeringas con
mayor efectividad y menores obstáculos?. Para ello es necesario modificar
ciertas representaciones sociales, paso ineludible para lograr la necesaria
aceptabilidad social de los mismos.
5) Confusión entre sustitución y droga a sustituir Erróneamente
los programas de sustitución se atribuyen exclusivamente a la adicción
a la heroína; sin embargo los mismos se
hallan ampliamente difundidos y probados en el mundo para el tratamiento
de la adicción crónica a opiáceos (opio, morfina, codeína, dihidocodeinona,
heroína etc), proporcionando, además, un efecto adicional indirecto de
disminución de consumo de cocaína en poliadictos. De hecho siempre se
han sustituído unas drogas por otras; la adicción al opio se ha tratado
con morfina, la adicción a la morfina con heroína, la adicción a la heroína
con metadona, pero también con codeína, brprenorfina, heroína, fentanilo.
La creencia de que la sustitución sólo se aplicaría a la
adicción a la heroína obstaculiza su implementación en poblaciones
con problemáticas con otros opiáceos y la investigación sobre los efectos
de la sustitución de otras sustancias. Existen unas pocas experiencias
piloto de sustitución en Latinoamérica; es de señalar la de Bolivia
que trata con hojas de coca la dependencia a la cocaína (Hurtado, 1998),
en Brasil los estudios de un grupo de San Pablo sobre la utilización de
marihuana en adictos al crack (Labigalini, 1998) y el programa piloto
de sustitución con buprenorfina para adictos a los opiáceos de Rosario
en Argentina (Siri. 1998). Colombia, Ecuador, Peru y Brasil estudian los
usos rituales y como droga de sustitución de la ayahuasca (Luna, 1998). El
modelo de reducción de daños se inició con los programas de mantenimiento
y sustitución con metadona en Inglaterra hacia 1930. La metadona es un
opiáceo sintético -cinco veces más adictivo que la morfina- que se emplea
como sustituto de la heroína, pero no exclusivamente. Si bien también
da placer, crea dependencia y deteriora el organismo; se administra por
vía oral y bajo control médico. Se ha evaluado que su principal beneficio
es disminuir la posibilidad de transmisión de SIDA y otras enfermedades
infecciosas transmisibles por vía endovenosa. Si bien la metadona sustrae
al sujeto del circuito de la marginalidad y criminalización propia del
mercado negro de la heroína reduciendo los riesgos sociales e intenta
sustraer al sujeto del riesgo de infección por HIV, en cuánto a la problemática
del sujeto sólo sustituye la droga de elección del drogadependiente por
la droga de elección del sistema sanitario. Es así que han surgido en
los últimos años los programas de heroína, que son un ejemplo de cómo
la cuestión no está tanto en la sustancia como en la administración correcta
de la misma. Suiza
desde 1994, inspirada en los programas británicos de prescripción médica
de drogas, está realizando la prescripción de heroína, a través
del llamado “Programa Nacional de Prescripción de Estupefacientes” (PEPS),
fundamentalmente en aquellos casos que han fracasado en tratamientos anteriores
incluyendo de sustitución con metadona. Los informes iniciales indican
que los resultados son positivos y el mantenimiento con heroina es eficaz,
produciendo esta sustancia muy pocos problemas si los causa al ser administrada
en condiciones higiénicas. En
Gran Bretaña desde los años ´20 los médicos prescriben drogas a los drogadependientes
(metadona, heroina, cocaína, anfetaminas y otras drogas) y los farmaceúticos
locales se las proveen. Se sustituye entonces una sustancia de dudosa
pureza adquirida en la calle por la misma sustancia de pureza y calidad
controlada bajo administración médica. 6)
Mitos sobre la educación y la información La
educación pensada como recurso de este modelo, tiene dos facetas. Por
un lado la educación e información del sujeto que consume drogas y por
otro lado de la comunidad en general en cuanto a intentar modificar el
imaginario social dominante que estigmatiza a los sujetos drogadependientes,
lo que justifica una lógica de exclusión, que los aleja también del sistema
de salud. La educación e información del usuario de drogas se refiere
a los efectos de las drogas y las “formas seguras de inyección” y a evitar
compartir los equipos de inyección y las formas de desinfección de los
mismos. Con
frecuencia la población no adicta sitúa en su discurso a la información
sobre la "adicción segura" como incentivo de la misma. En este
sentido es importante señalar que los ex-adictos coinciden en este imaginario
con el de la población general. Son aquellos cuya abstinencia es más un
efecto de sugestión o control (logrado por ciertos sistemas terapéuticos
de deshabituación o sistemas de desintoxicación física exclusivamente),
que un efecto de un trabajo subjetivo en torno a las problemáticas ligadas
a la droga. Este discurso se puede nombrar como "miedo al contagio"
y se repite tanto en cuanto a distribuir información como en cuanto a
distribuir jeringas. (Inchaurraga, 1995). De
esto pueden deducirse dos cosas. La primera, que no puede establecerse
una relación directa entre este imaginario y las conductas de los sujetos,
o sea entre pensar que eso puede inducir al consumo y que en realidad
lo induzca. Lo segundo, que lejos de invalidar la utilización de estrategias
de prevención del SIDA basadas en el modelo de reducción de daños en adictos
por vía endovenosa, advierte sobre sus límites a la vez que justifica
la necesidad de que la misma sea aplicada justamente en dicha población
y en base a las particularidades de la misma (lenguaje, códigos, imaginario
social). 7)
“Si los drogadependientes no vienen a las instituciones, las instituciones
no van hacia los drogadependientes” Actualmente
en Latinoamérica el trabajo de campo/calle (“outreach”), no es una práctica
tan frecuente como en otros países, donde se halla muy difundido. En este
sentido debemos situar como paradigmática la experiencia de Medellín de
reducción de daños en policonsumidores habitantes de la calle (Restrepo,
1998). También Brasil da cuenta de experiencias de campo con usuarios
de drogas inyectables (Mesquita, 1999). Uno
de los objetivos que comanda al modelo de reducción de daños es hacer
contacto con aquellos sujetos que no llegan al sistema de salud, para
ello la estrategia es ir a buscarlos. Trabajadores u operadores de calle
intentan hacer contacto con ellos, distribuir material educativo, preservativos,
e inclusive jeringas en algunos países, evaluar sus necesidades y derivarlos.
En este sentido y con el mismo objetivo existen en varias ciudades del
mundo las llamadas “areas de tolerancia” como las “drug rooms”. A diferencia
de los espacios abiertos (como fué SpitzPlatz o Letten en Zurich) y de
las “shooting galeries”, se trata de lugares de estadía transitoria -diurnos
o nocturnos-, donde estos sujetos pueden estar, proveerse de preservativos
y jeringas, tomar un café‚ un baño, pasar la tarde o la noche y si lo
desean hacer una consulta al profesional de guardia. Este tipo de lugares
suelen combinarse con puestos de cambio de jeringas y algunos de ellos
incluyen un espacio donde las personas pueden consumir drogas en un ambiente
definido como “seguro”.
8) Instituciones asistenciales estandarizadas La
mentablemente así como existe la homogeinización del drogadependiente,
existe la homogeinización de las instituciones y el discurso social hegemónico
reivindica a aquellas que se basan en el modelo de abstinencia, con altos
niveles de exigencias y estrictos criterios de selección. Estas instituciones
se hallan estandarizadas en sus principios y criterios de admisión, rehabilitación
y expulsión, y son generalmente cerradas, generalmente instituciones de
deshabituación psicológica o desintoxicación física, Comunidades Terapéuticas
entre otras. Ellas no están pensadas, ni adaptadas para recibir las problemáticas
de sujetos que por ejemplo no quieren dejar la droga, tampoco para aquellos
que buscan consumir menos o hacerse menos daño al drogarse. De la misma
manera no se reciben graves problemáticas psicopatológicas, con altos
niveles de fracaso en tratamientos previos, conflictos con la ley, absoluta
desarticulación familiar y completo nivel de abandono personal a veces
argumentándose intoxicación y falta de voluntad, otras “asocialidad”.
Pero todas estas personas existen, pueblan nuestras cárceles, nuestras
calles, nuestras ciudades y el sistema de salud debe poder ofrecer una
modalidad terapéutica acorde a sus necesidades, a sus posibilidades, a
sus deseos. Podemos
hablar de sus pedidos, pedidos de ayuda, de auxilio, de asistencia, -sabemos
que otras son las demandas de tratamiento- y debemos pensar en instituciones
y formas de “tratar” a los pacientes “a la carta”, según cada uno, reconociendo
matices en las problemáticas y diferencias en los drogadependientes.
Instituciones con objetivos intermedios a la abstinencia, instituciones
focalizadas en la reducción de daños, instituciones de bajo umbral de
exigencias.
EL PODER DE LOS MITOS Y LAS REPRESENTACIONES SOCIALES Los
obstáculos analizados, como hemos visto, se apoyan en mitos, pero también
se apoyan en datos empíricos. Efectivamente nuestra realidad es que contamos
con una política oficial en materia de drogas abstencionista y represiva,
detenida en la demonización de la sustancia, lo que le impide ver
más allá: el sujeto con su dolor, a la sociedad con sus problemas creados
o potenciados por esta misma política. Herencia de la ideología estadounidense
de “guerra contra la droga”. (Por ejemplo la ley de estupefacientes argentina
23.737 no sólo penaliza la tenecia de drogas para consumo personal (art.
14) si no también la facilitación de un lugar o de elementos para dicho
consumo (art. 10) y la difusión pública /preconización / incitación del
uso de drogas (art.12) junto con la impartación pública de “instrucciones
acerca de la producción, fabricación, elaboración o uso de estupefacientes”
(art.28).(Ley 23.737, 1989) Nuestra
realidad es también que instituciones de alto nivel de exigencia y basadas
en el modelo de abstinencia monopolizan el sistema de salud en drogadependencias.
En Argentina la Secretaria Nacional de Programación para la Prevención
de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR)
subsidia a estas instituciones que defienden dogmaticamente el principio
de abstinencia, que puede constituirse hasta en motivo de expulsión,
a través de becas para los pacientes sin recursos y no a instituciones
públicas. Ahora
bien, esos obstáculos tienen la particularidad de que si bien se apoyan
fundamentalmente en mitos, en ficciones, en representaciones sociales,
las mismas adquieren un estatuto de verdad a través del sistema de poder
que las legitima. Así por ejemplo los mensajes del discurso oficial que
se difunde a través de los medios de comunicación sobre la obsoleta “teoría
de la escalada” (en la que se comienza fumando marihuana y se termina
inyectándose cocaína) o la asociación “muerto” - “consumidor de drogas”
y las teorizaciones, a veces publicadas, de ciertos autores sobre “el
flagelo de la droga” o “la homogeinización psicopatológica del drogadependiente”. Pero
las representaciones estudiadas también tienen efectos de realidad . En
el caso de la droga la reacción social marginalizadora y discriminadora
produce por sí misma la realidad que legitima: la drogadependencia y el
SIDA como problemas de "grupos de riesgo". Esto no es
sin consecuencias para los sujetos consumidores de drogas que pertenecen
a las categorias estigmatizadas y por ello más vulnerables. En cuanto
a esto se hace fundamental investigar sobre el grado de incidencia de
esta "desprotección” en los sujetos adictos en Latinoamérica, dadas
ciertas particularidades que enunciaremos a continuación.
El
status-quo del problema de la droga en nuestras sociedades constituye
un sistema "autorreferencial",(Baratta, 1994) un sistema que
se reproduce ideológica y materialmente en un mecanismo a través del cúal
los actores sociales confirman su propia imagén de la realidad en la actitud
de los otros actores sociales. Este proceso circular puede verse claramente
en relación a las drogas en un análisis de los discursos que se escuchan
en lo social. Reproducción material es el proceso por el cual la acción
general del sistema, determinada por la imagén inicial de la realidad,
modifica parcialmente la realidad misma, de tal modo que la hace posteriormente
más cercana a la imagén inicial. Este movimiento en espiral también puede
estudiarse en cuanto a las representaciones sociales del SIDA; la discriminación
en "grupos etáreos" de drogadependientes por ejemplo en vez
de protegerlos los hace más vulnerables, dejándolos afuera de la malla
de protección social. Paradojalmente este mecanismo tampoco garantiza
la protección del resto de la población, ya que la misma representación
al constituirlos como "grupos seguros" los expone. Algo similar
ocurre con la representación del uso del preservativo, que se evalúa innecesario
entre sujetos "limpios" (expresión utilizada en relación a la
abstinencia de drogas). En lo social la constitución de estos grupos como
grupos desviados adquiere la función simbólica de "chivo expiatorio".
Freud en "Totem y Tabu" nos aporta la noción de la existencia
del mecanismo de proyección en un objeto exterior del enemigo común y
nos da muchos elementos para continuar la investigación sobre cómo los
tabúes y los castigos a sus transgresiones permiten a la sociedad protegerse
de su propio inconciente.(Freud, 1914). Si
bien los conocimientos científicos demuestran que estas representaciones
sociales no corresponden a la realidad, actualmente la distancia entre
imagén y realidad se acorta. Estas ficciones adquieren estatuto de verdad
como los mitos, y se transmiten y reproducen sin ser cuestionadas. Así
se descalifica rapidamente a la reducción de daños como política y estrategia
en el campo de las drogadependencias, a pesar de los datos científicos
y los contundentes resultados de su aplicación. CONCLUSIONES
"Suprimid el opio...No impedireís
que halla almas destinadas al veneno
que fuere, veneno de la morfina,
veneno de la lectura, veneno del
aislamiento, veneno de los coitos
repetidos,veneno de la debilidad
enraizada del alma, veneno del alco-
hol, veneno del tabaco, veneno de la
asocialidad.
Hay almas incurables y
perdidas para el resto de la socie-
dad. Quitádles un recurso de locura,
e inventarán otros mil absolutamente
desesperados"
Antonin Artaud. El
SIDA -actual malestar en la cultura- ha modificado en estos tiempos lo
que era una batalla absoluta contra la droga, interpelando a reveer objetivos
y prioridades en salud pública, confrontándonos con el desafío de que
no siempre las alternativas son todo o nada. En la década pasada se postulaba
que la droga podía ser vencida y, en consecuencia los programas y las
instituciones para drogadependientes planteaban la abstinencia como objetivo
terapéutico, y más aún, a veces hasta como condición del tratamiento. Europa
y en menor medida América del Norte en la década de los 90, a diferencia
de Latinoamérica, producen un giro conceptual por los efectos sociales
de la problemática del SIDA y los costos sociales, económicos y sanitarios
de su incidencia. La política general a veces se conforma con evitar que
avance el deterioro físico y social de los adictos, en particular los
adictos por vía endovenosa. Este es el modelo de reducción del daño. Los
programas de sustitución o mantenimiento con drogas (sean estas metadona,
codeína, buprenorfina u otras) así como los programas de heroína deben
estar contextualizados en programas comunitarios y tener como referentes
fundamentales a centros de salud especializados. Si esto no ocurre estos
abordajes pueden ser simplemente paliativos y estar sostenidos en la impotencia
como muchos modelos norteamericanos de los´90, más próximos a un excepticismo
pragmatista que a un análisis crítico de la realidad. O quedar entrampados
en la ilusión como muchos abordajes latinoamericanos, espejos de la política
que los países avanzados defendieron con las utopías de la década pasada. La
opción no es la falsa alternativa entre la resignación y la megalomanía
que nos sitúan en la impotencia o en la imposibilidad. Debemos repensar
las dificultades de los ideales absolutos y masivos como pivotes de los
programas terapéuticos. La ficción suele comandar las políticas de salud
pública en drogadependencias, pero ello no debe significar que sea imposible
que en la singularidad de cada caso se reduzcan los daños o incluso se
deje la droga. Si se produce la abstinencia, la misma será como efecto,
por "añadidura", no por condición, como objetivo o como modelo. Cuando
no toda intervención debe tener por objetivo final la abstinencia, se
permite la convivencia con las drogas y esto nos da la posibilidad de
pensar tanto la cura como la prevención en el registro de lo posible.
La reducción de daños puede advenir donde la prevención de la drogadependencia
ha fallado. Ella, al igual que la prevención del SIDA, se justifica
haya o no consumo de drogas. Es
fundamental reformular en Latinoamérica los objetivos terapéuticos y las
polícas de salud pública en drogadependencias, diseñar estrategias
institucionales y sociales coordinadas en un plan terapéutico donde las
conceptualizaciones comanden la dirección de la cura y la clínica con
adictos determine la permanente reformulación teórica. Y todo esto en
función del análisis de las particularidades de estos sujetos y sus problemáticas.
Porque no se puede hablar de abstinencia si no es como algo que puede
advenir por añadidura y no se puede hablar de reducción de daños sin situar
la dimensión de la subjetividad. De
todo esto la necesariedad de producir nuevas modalidades de intervención
en estas problemáticas. El Psicoanálisis nos da la posibilidad de pensar
clínicamente las distintas respuestas del sujeto en relación a la droga
y a los daños y también de construir exactamente desde allí nuevas modalidades
de intervención en reducción de daños y asistencia de las drogadependencias
a ser tomadas en cuenta por las políticas de salud y por las políticas
sociales. El
modelo de reducción de daños implica sostener políticas que permiten respetar
los derechos de los sujetos que consumen drogas, incluído su derecho a
seguirlas utilizando y reducir los daños sociales y de salud relacionados
con ese consumo, que en nuestra sociedad son generalmente significativamente
mayores que los daños que producen las drogas en sí mismas. La
opción no es copiar modelos extranjeros determinados por realidades extranjeras
sino readaptar algunos de sus recursos a las particulares coyunturas de
cada comunidad y sus problemáticas de drogas. La
opción no es tampoco fomentar la sustitución del objeto droga por ideales,
religiones o instituciones cerradas, donde estos sujetos sustituyan su
identidad de adictos por la de ex-adictos o persistiendo la alienación
la de dependientes por fanáticos. Si no generar un espacio de cuestionamiento
de cada problemática en el marco de una intervención psicológica, social
y comunitaria que incluye la participación del medio social y familiar
fundamentalmente. Confiamos
en que la constitución de organizaciones locales de reducción de daños;
como la Red Brasileña, la Red Latinoamericana (RELARD), la Red Boliviana
y la Asociación de Reducción de Daños de la Argentina (ARDA) y la vinculación
con la International Harm Reduction Association (IHRA) nos ayude a dar
continuidad a los proyectos iniciados y a poder, con el apoyo de la comunidad
científica internacional, ampliarlos incluyendo más recursos. Porque sí,
debemos ser realistas, y ello implica reconocer la alta incidencia de
problemáticas sociales y de salud en los consumidores de drogas, la alta
incidencia del HIV/SIDA en los drogadependientes por vía endovenosa, la
expansión tanto del consumo de drogas como de los daños asociados a él,
fundamentalmente los costos sociales y subjetivos de la penalización y
el rotundo fracaso de las políticas públicas para prevenir y resolver
estas cuestiones. Y también debemos pedir lo imposible, y trabajar para
lograrlo. Trabajar para modificar la política oficial centrada en la droga
y en la abstinencia y para lograr la inclusión en Latinoamérica del modelo
de reducción de daños en general y los programas de cambio de jeringas,
en particular en los países cuya realidad epidemiológica en cuanto a uso
de drogas inyectables lo demanda. Trabajar en suma, para la efectiva prevención
de los daños sociales, sanitarios y subjetivos en los usuarios de drogas
en general. Sabemos,
sin embargo, que no podemos aguardar a que estos cambios se produzcan
mágica, ni espontáneamente. Es nuestro trabajo, en investigación, formación,
asistencia y prevención, en nuestras instituciones, en nuestras Universidades
y en cada una de nuestras ciudades lo que puede producir este cambio.
Lo que podrá hacerlo advenir “posible”.
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